Энурез подробно

Под энурезом следует понимать недержание (не-удержание) мочи во время сна (ночного или дневного) у ребенка старше четырех лет. Кроме того, у некоторых детей отмечается дневное недержание (неудержание) мочи в бодрствующем состоянии (чаще всего во время бега, смеха, при заигрывании). Считается, что до трех лет ребенок «имеет право» не удерживать мочу в дневные часы при полном сознании. Если же у ребенка старше трех лет отмечается дневное недержание (неудержание) мочи в бодрствующем состоянии (чаще всего во время бега, смеха, при заигрывании); особенно, если это появляется после значительного (более полугода) светлого промежутка, когда этот навык опрятности уже, казалось бы, полностью сформировался, родители часто пугаются, вследствие чего совершают множество ошибок. Наиболее распространенная ошибка – обвинить во всем ребенка, применить к нему санкции и физические наказания. На самом деле, дневное недержание (неудержание) мочи в бодрствующем состоянии также является заболеванием, встречающимся примерно в 10 раз реже, чем энурез, и требующим лечения у специалиста. Иногда эти разные проявления недержания мочи отмечаются у одного и того же ребенка, тогда следует говорить о дневном и ночном недержании мочи.

И хотя дневное и смешанное недержание мочи также могут быть проявлением невроза, для правильной диагностики данной патологии ребенка сначала следует обследовать у нефролога и уролога. Особенно такое обследование необходимо, когда ребенок вроде бы слегка мочится днем и ночью, то есть речь идет о симптоматике «чуть-чуть мокрых штанов», даже если регулярное посещение туалета сохраняется.

Энурез – часто встречающееся заболевание, его распространенность в детском возрасте среди мальчиков составляет 12 %, среди девочек – 7 %, к началу школьного возраста эта патология сохраняется у 4,5 % детей. Эти цифры, на наш взгляд, существенно занижены, не в полной мере достоверными следует считать и взгляды, что в пубертатном (подростковом) возрасте энурез проходит сам по себе, а, следовательно, у взрослых наблюдается крайне редко. Эти ошибки медицинских статистиков, а следовательно и недооценка данного явления, на самом деле объясняются тем, что далеко не все родители, а тем более подростки и взрослые, страдающие энурезом, обращаются к специалистам, стесняясь своего расстройства.

В зависимости от времени возникновения энуреза логично подразделить его на первичный и вторичный. При первичном энурезе недержание мочи отмечается с раннего детства, при вторичном – недержанию мочи предшествует длительный (не менее шести месяцев) светлый промежуток, когда ребенок не мочится в постель. Существует много классификаций энуреза, но почти все они включают невротическую и неврозоподобную формы.

Невротический энурез (если взять за основу причину, вызвавшую данное отклонение) – это недержание мочи во время сна, возникшее сразу после вероятной психотравмы, например, после первого визита в детский сад, школу, после посещения стоматолога, развода родителей или рождения в семье маленького брата или сестры, появления отчима и т. д. Большинство детских психиатров считают, что невротическая форма энуреза может быть только вторичной. По сути, это правильно, так как невротическая форма энуреза не является врожденной, но по времени возникновения – она может быть и первичной, поскольку психотравмирующие ситуации могут действовать в период формирования навыка опрятности (первые годы жизни ребенка), в результате чего этот навык так и не формируется должным образом. Психоаналитически настроенные ученые (J. L. Halliday (1948) и др.) увязывали конфликты раннего детства, возникающие в частности во время приучения к навыкам опрятности, с последующими расстройствами в более зрелом возрасте (поносами, запорами и т. д.). Не являясь приверженцами психоанализа, мы (А. И. Нахимовский, В. В. Шишков, «Практическая психотерапия детей и подростков», 2003) подтвердили эти данные, по крайней мере, применительно к некоторым формам недержания мочи и кала. То есть психотравмы, применительно к энурезу и другим формам недержания мочи, надо толковать более широко. Это не только первый визит в детский сад, школу, скандалы в семье, но и преждевременное высаживание на горшок, и ситуация, когда ребенок длительно находится в мокрых пеленках или другой одежде в более старшем возрасте, и депривация, и физические наказания, и т. д. Если учитывать все эти факторы, то невротическая форма энуреза не такая уж редкость. В то же время на практике трудно установить четкую взаимосвязь между предполагаемой психотравмой и появлением энуреза. Но невротическую форму ночного недержания мочи можно диагностировать не по предполагаемому происхождению, а по клинической картине, воспользовавшись дифференциально-диагностическими критериями В. В. Ковалева («Психиатрия детского возраста», 1979). Предположим, ребенок получил в школе двойку, в семье случился какой-то скандал и т. п. – в этот день энурез проявляется и, наоборот, на фоне временной нормализации обстановки в школе и дома – ребенок какой-то период времени в постель не мочится. То есть мы можем выделять невротическую форму энуреза как по этиологическому фактору, так и по клинической картине заболевания.

Неврозоподобная форма (если опять же применить этиологический подход) означает, что клинические проявления могут быть такими же, но отсутствует либо психотравма, либо нет четкой взаимосвязи между появлением симптоматики и этой психотравмой. Возникновение этой формы энуреза должно быть связано с одним из следующих факторов: а) с перенесенными соматическими и инфекционными заболеваниями; б) с задержкой психомоторного развития на фоне резидуально-органических изменений ЦНС (например, если речь идет об отставании психического и физического развития ребенка на первом году жизни вследствие перенесенной травмы во время родов или неблагоприятного течения беременности, в результате чего ребенок с опозданием садится, встает, начинает ходить, играть, произносить первые слова и так далее). Но гораздо чаще, причем не только среди неврозоподобных форм, встречается так называемая простая форма энуреза, которая, по сути, является следствием задержки или нарушения созревания механизмов сна (А. Ц. Гольбин, «Патологический сон у детей», 1979); эту форму энуреза называют простой, врожденной, первичной, но суть от этого не меняется.
Родители таких пациентов часто сообщают врачу, что их ребенок спит очень глубоко (А. Ц. Гольбин употреблял термин «профундосомния»), что его очень трудно разбудить даже утром. Неврозоподобную форму энуреза можно диагностировать и по клинике. Такая форма имеет более монотонное течение, не имеет прямой зависимости от психологической ситуации при выраженной зависимости от соматических проблем. Предположим, ребенок начинает заболевать, переносит или совсем недавно перенес ОРВИ (банальную острую респираторную вирусную инфекцию) – в этот период энурез проявляется; на улице осень или весна, в доме еще не включили или уже выключили отопление – энурез проявляется почти каждую ночь; в другие же периоды, когда тепло и ребенок здоров – все ночи сухие. Сюда же отчасти можно отнести и энурез, проявляющийся на фоне астенизации ребенка в период экзаменов в школе.

Существует также органопатическая форма недержания мочи. Это та форма, диагностика которой основана на выявлении четкой зависимости между появлением (или сохранением) расстройств мочеиспускания и существенными изменениями в деятельности почек или мочевыводящих путей, к примеру, после
перенесенных воспалительных заболеваний (цистита), на фоне наличия пороков развития МВС, после перенесенных урологических операций, длительной катетеризации мочевого пузыря и т. п. Но эта форма применима скорее к другим расстройствам мочеиспускания, чем собственно к энурезу – недержанию мочи
во время сна. Сюда же, на наш взгляд, следует отнести комплекс нейроурологических проблем, таких, как состояние после операций на позвоночнике и оболочках спинного мозга, миелодисплазии (пороки развития спинного мозга, сочетаемые с костными дефектами, к примеру, такими как агенезия крестца и копчика). К таким «энурезогенным» порокам длительное время относили и нарушение слияния дуг позвонков, не сопровождающееся формированием спинномозговой грыжи /spina biёda occulta/ (Fuchs, Mattauschek, нач. XX века). В последние десятилетия большинством авторов взаимосвязь данного порока развития позвоночника с энурезом была опровергнута.

Но если даже проблема вашего ребенка развилась на органической почве, это не значит, что психотерапевт не сможет вам помочь; другое дело, что в данном случае, скорее всего, понадобятся дополнительные обследования и привлечение соответствующих специалистов.

Таким образом, в зависимости от того, какова история развития болезни и всей жизни у ребенка, страдающего энурезом и, в зависимости от того, в каком возрасте родители начинают серьезно заниматься этим вопросом, возможны самые разные варианты трактовки болезни и, соответственно, подходов к исцелению.

К тому же, любая форма энуреза, даже не имея за собой невротического конфликта, может включать в себя невротические наслоения, по крайней мере, с определенного возраста, когда энурез начинает восприниматься ребенком как болезнь, как какая-то ущербность, накладывающая определенные ограничения на образ жизни (невозможность поехать в лагерь, на спортивные соревнования или сборы в другой город и т. п.). В этом случае, когда нарушается отношение ребенка к самому себе или к мнению окружающих о себе, по определению можно говорить о невротизации, в данном случае вторичной. В зависимости от отношения того или иного специалиста к проблемам психосоматической медицины, не будет ошибкой рассматривать эти невротические наслоения в рамках соматопсихики – реакции личности на саму болезнь.

Ночной энурез, как и дневное недержание мочи – проблемы, которые лежат на стыке многих медицинских специальностей: педиатрии, урологии, нефрологии, невропатологии, психотерапии. Самой большой ошибкой, которую могут совершить родители ребенка, страдающего недержанием мочи, является отношение к этим проблемам как к незначительным, которые сами постепенно «рассосутся» и исчезнут. Первоочередная задача врача – изменить это отношение. Лечебная же тактика, с учетом нашего опыта, при различных формах недержания мочи должна быть разной. Так, если энурез у ребенка отмечается с рождения (простая форма), то на первый план выйдут неврологические обследования с последующим назначением ноотропных препаратов (под контролем ЭЭГ) и полный комплекс поведенческой психотерапии с созданием соответствующего настроя на сухие ночи. Не лишним будет проконсультировать такого пациента у ортопеда с возможным (при необходимости) подключением остеопатического лечения или мануальной терапии. При вторичном энурезе, связанным с предполагаемой психотравмой, поведенческая терапия уже будет методом выбора, возможно в сочетании с семейным консультированием. А вот при дневном и смешанном недержании мочи родителям стоит начинать с посещения педиатра и проведения обычных анализов мочи, а затем, если педиатр (и, при необходимости привлеченный на консультацию нефролог или уролог) отвергает наличие патологии органов мочеобразования и
мочевыделения, следует придти на прием к врачу психотерапевту, работающему в детском медицинском учреждении и имеющему опыт в смежных медицинских специальностях, для получения рекомендаций в структуре поведенческой психотерапии. Не будет лишним придти на прием и несколько раньше, тогда, когда ребенку еще не исполнилось 3–4 лет, чтобы получить у специалиста все необходимые медико-педагогические рекомендации, необходимые для профилактики энуреза, а также пройти соответствующее обследование и, при необходимости, подобрать лечение по поводу различных психоневрологических расстройств, к примеру, таких как СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью), АНС (астеноневротический синдром), тревожно фобические расстройства (страхи), расстройства сна и поведения, часто коморбидных с энурезом.

Все дети и подростки, страдающие энурезом, за редким исключением, должны лечиться амбулаторно. Это относится к любым формам заболевания, но особенно к тем случаям, а их большинство, когда невротический компонент наиболее выражен. К этому выводу приводит тот факт, что энурез, устраненный в процессе лечения в стационаре или санатории, часто вновь рецидивирует дома, когда ребенок попадает в привычную обстановку, то есть туда, где родители совершают стандартные ошибки, провоцирующие энурез.

В профилактике и лечении энуреза большое значение имеет четкое выполнение родителями всех медико-педагогических рекомендаций, нормализация семейной обстановки, исключение не только физических, но и любых других наказаний ребенка, а также насмешек, связанных с ночным недержанием мочи.

Отдельно стоит сказать о памперсах. Родителям это достижение технологии существенно облегчило жизнь. Если вас в силу молодого возраста эта проблема никак не коснулась, то спросите у ваших родителей – бабушек и дедушек ваших детей – просто ли было им постоянно менять ребенку, а затем и стирать (порой вручную) испачканные пеленки? Ответ очевиден. Но все же, на наш взгляд, памперсы внесли свой существенный вклад в то, что распространенность энуреза у детей существенно возросла. Против частого (но не постоянного!) использования памперсов у детей до года днем и ночью, до полутора-двух лет ночью, во время экстремальных поездок, в гостях (опять же до двух лет) – возразить трудно.
Но когда я на приеме выяснил, что в памперсах из ночи в ночь спит восьмилетний (!) мальчик, то не был удивлен лишь потому, что год назад такой факт выявил у десятилетнего (!). Оба школьника страдали энурезом. А теперь подумайте, зачем им оставаться сухими по ночам, когда и так им удобно, комфортно? Зачем их родителям форсировать лечение энуреза, когда никаких неудобств, связанных со стиркой и переодеванием детей они не испытывают, а затраты на покупку памперсов для них ничтожны?

Энурез, как мы уже отмечали, – очень распространенная мультидисциплинарная проблема, привлекающая внимание не только медиков и психологов, но и фармакологов.

Грамотное подключение ноотропных препаратов нами приветствуется практически всегда. Среди таких препаратов ведущее место давно занимает Пантогам, одновременно сочетающий в себе ноотропную
(нейрометаболическую) и противосудорожную активность, устраняющий задержку формирования правильной фазовой структуры сна. Пантогам оказывает патогенетическое действие, как при СДВГ, так и при астеноневротических состояниях, то есть при коморбидных с энурезом заболеваниях. Он эффективен при терапии энуреза, поскольку может не только улучшать интегративные функции ЦНС, но и воздействовать непосредственно на ГАМК рецепторы в мочевом пузыре, кроме того, он обладает вегетостабилизирующим действием, поэтому применим не только при ночном и дневном недержании мочи, но и при императивных позывах и поллакиурии. Общая эффективность комплексной схемы лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с использованием Пантогама по данным исследования, проводившегося в Санкт-Петербурге, составила 83,7 % (против 53,2 % в
контрольной группе). Обращает на себя внимание клинический эффект Пантогама, проявившийся в купировании энуреза у 37,2 % детей основной группы (6,4 % в контрольной группе), причем у детей старше 7 лет энурез исчез почти в половине случаев (47 % – в основной группе, 10,5 % – в контрольной). Разница в величине данного клинического критерия весьма значительна и у детей 4–7 лет: 30 % – в основной группе, 4,8 % – в
контрольной. Авторы исследования (Мамаева М. А., Смирнова Л. П., 1999) отмечают, что клиническая эффективность лечения сочеталась с улучшением уродинамических показателей. За весь период применения Пантогама у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря ни авторы данного исследования, ни мы не наблюдали нежелательных, побочных эффектов этого препарата. Полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое использование Пантогама в комплексе консервативных мероприятий при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей, в частности, при гиперрефлексии, дезадаптации детрузора. Те же авторы в результате изучения анамнеза обследованных детей получили данные, свидетельствующие о вероятном влиянии Пантогама на дозревание структур, ответственных за полноценный акт мочеиспускания. А согласно современной трактовке этиопатогенеза первичного ночного энуреза, он обусловлен не только задержкой формирования механизмов сна (А. Ц. Гольбин, 1979, А. И. Нахимовский, В. В. Шишков, 2003), но и задержкой созревания механизмов иннервации в целом. Так, при ретроспективном анализе медицинской документации детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря выявлено, что среди пациентов, находившихся на диспансерном наблюдении по поводу перинатальной энцефалопатии на 1-м году жизни и получивших курсы монотерапии Пантогамом или в сочетании с другими препаратами (Кавинтон, витамины группы В и т. д.), после 3,5–4-лет-него возраста энурез отмечался лишь в 6,7 % случаев, в то время как у детей, не прошедших такого лечения на 1-м году жизни, энурез в дальнейшем регистрировался в 85,7 % случаев, что и послужило поводом обращения к врачу. Пантогам – препарат выбора у пациентов с энурезом при наличии пароксизмальной активности на ЭЭГ, когда по некоторым литературным данным, назначение пирацетама и его аналогов нежелательно из-за опасности возникновения судорожного синдрома. И хотя некоторые неврологи и отрицают такую возможность, не вызывают сомнений симптомы двигательной расторможенности и нарушения поведения у детей на фоне длительных приемов значительных дозировок пирацетама и т. п. препаратов; в нашей практике мы часто отмечали негативные оценки действия назначенных ноотропных препаратов со стороны родителей пациентов, что порой порождало спонтанные отмены безусловно оказывающих нужный патогенетический эффект препаратов или вынужденную необходимость добавления к терапии седативных средств. Хорошие результаты использования препаратов гопантеновой кислоты (к которым и относится Пантогам) при энурезе подтверждают многие исследования. Препарат обладает антигипоксическим, антиоксидантным, ноотропным и нейрометаболическим действием.
Препараты гопантеновой кислоты нормализуют вегетативные нарушения, улучшают церебральную гемодинамику, увеличивают эффективный объем мочевого пузыря, уменьшают число мочеиспусканий, устраняют (уменьшают) императивные позывы и недержание мочи. Прием препарата осуществлялся в дозировке по 25–50 мг (в зависимости от возраста) три раза в сутки в утренние и дневные часы на протяжении 60 дней. Побочных эффектов выявлено не было. По окончании курса лечения у 91 % больных отмечалась положительная динамика в виде редукции нервно-психических расстройств, таких как повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, психомоторная расторможенность, агрессивность (p < 0,05).
Пациенты указывали, что на фоне приема таких препаратов повысилась устойчивость к нервно-психическим и физическим нагрузкам, уменьшились конфликтные ситуации в отношениях со сверстниками и родителями. Средняя продолжительность ремиссии энуреза составила 97,3 ± 21,2 дня (до лечения – 10,5 ± 3,8 дня) (p < 0,05). (Т. В. Отпущенникова, И. В. Казанская, 2006).

У большинства детей симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря разворачивается на измененном биоэнергетическом фоне (на фоне политканевой митохондриальной дисфункции), оказывающем заметное влияние на формирование и клинические проявления расстройств мочеиспускания. Это явилось основанием для успешного использования в лечении данной патологии препарата L-карнитина (Элькар®) Так, суммарный балл расстройств мочеиспускания у детей с гиперактивным мочевым пузырем, складывающийся из количества позывов на мочеиспускание в сутки, наличия императивных позывов, случаев непроизвольных мочеиспусканий во время сна, нарушения ритма спонтанных мочеиспусканий, среднего эффективного объема мочевого пузыря, а также никтурии, – достоверно снижался на фоне терапии Эль-каром (Белоусова И. С., Вишневский Е. Л., Сухоруков В. С., Шабельникова Е. И., 2004).

К применению трициклических антидепрессантов, влияющих на фазовую структуру сна и оказывающих косвенное воздействие на тонус мочевого пузыря (Имипрамин /Мелипрамин/ Амитриптилин), на наш взгляд, стоит подходить более осторожно и дифференцированно, особенно при выявленной на ЭЭГ тенденции к пароксизмальности. Тем более результаты, зачастую быстро достигнутые только на фоне применения таких медикаментов, часто оказываются нестойкими, давая рецидивы энуреза, процент которых по разным данным варьируется от 70 до 85.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов лечение гиперактивного мочевого пузыря в комплексе с метаболическими средствами проводят оксибутинином (Дриптан) – препаратом антимускаринового действия. Среди антимускариновых препаратов Дриптан является единственным официально разрешенным к применению у детей старше 5 лет на российском рынке. Однако максимальная эффективность действия препарата была отмечена у больных с полным синдромом императивного мочеиспускания (Т. В. Отпущенникова, И. В. Казанская, 2006), а также у пациентов с поллакиурией.

Что касается гормональных препаратов, уменьшающих выработку мочи почками (Десмопрессин /Минирин) – мы считаем их препаратами резерва для лечения энуреза, поскольку они собственно лечат не энурез (недержание (неудержание) мочи во время сна), а никтурию (повышенное выделение мочи в ночное время). Наше отношение к использованию таких препаратов основано на двух аргументах: во-первых, они не являются абсолютно безопасными, искусственно вмешиваясь в водно-солевой обмен организма; во-вторых, ребенок, подросток или взрослый человек, не страдающий энурезом, даже съев перед сном арбуз (что делать, конечно, не рекомендуется), все же не описается в постель, а несколько раз вынужден будет проснуться и сходить в туалет!

Правильная лечебная стратегия будет заключаться в формировании у пациента рефлекса – своевременно проснуться в ответ на наполнение мочевого пузыря (не в определенное время, не по будильнику), встать и сходить в туалет или на горшок.

Препараты, уменьшающие выработку мочи почками, несомненно, нужны и должны применяться в случаях выраженной ночной полиурии; кроме того, они могут с успехом использоваться в качестве препаратов резерва в экстремальных поездках, лагерях, армии, а также в ситуациях, когда соматопсихические реакции пациента на болезнь приобрели угрожающий характер.

Как и фармакопрепараты, так и методы психотерапии, должны подключаться по принципу «от простого к сложному». Так, начинать стоит с медико-педагогических рекомендаций, с устранения частых провоцирующих энурез родительских ошибок. Помимо уже описанного использования памперсов, такой распространенной ошибкой будет насильственное пробуждение детей один или даже несколько раз за ночь с целью «профилактики» энуреза. Как объясняют родители, таким образом они пытаются выработать у ребенка рефлекс. Возможно, что иногда чисто теоретически им это и удастся, однако стоит задуматься над тем, какой рефлекс они пытаются выработать. По-видимому, речь идет о попытке выработать новый динамический стереотип – просыпаться ночью в определенное время. Мы уже приводили пример со съеденным на ночь арбузом, из которого следует, что терапевтической целью должна быть выработка совершенно другого динамического стереотипа – просыпаться в ответ на наполнение мочевого пузыря, своевременно почувствовав позыв к мочеиспусканию. Тем более что насильственные пробуждения по ночам, помимо изредка сэкономленного белья, не принесут ничего хорошего, поскольку правильный стереотип так и не сформируется («зачем просыпаться, если меня и так разбудят!»), ребенок невротизируется (как и из ночи в ночь недосыпающий родитель, исполняющий этот ритуал), а возможно, что и астенизируется в виду депривации сна, по этим же причинам ухудшится его успеваемость в школе.

Выработать правильный стереотип на фоне дифференцированной фармакотерапии помогут методы поведенческой психотерапии, включающие в себя временное (!) введение (на период терапии) избирательных жидкостных ограничений после восемнадцати – девятнадцати часов, ведение адаптированного по возрасту дневника учета сухих и мокрых ночей (дней, либо дней и ночей – для различных форм недержания мочи), обучение ребенка также адаптированным по возрасту и интеллекту формулам самовнушения (волшебным словам – для дошкольников), установление специального приза за существенные успехи в преодолении своей привычки и др.

При недостаточной эффективности домашней работы в структуре поведенческой терапии через месяц можно (с учетом возраста и интеллекта ребенка) взять его на сеансы гипносуггестивной терапии (Гипнотерапия). Во время таких сеансов, проводимых как индивидуально, так и в моносимптомной гомогенной по полу (!) группе, должны использоваться как уже апробированные дома, так и новые техники поведенческой терапии.

Эффективность таких сеансов, проводимых опять же в составе комплексной / сочетанной (с учетом применения Пантогама) терапии энуреза, высокая. Так, реконвалесценция (длительная ремиссия, устранение симптома) отмечена в 55 % случаев, существенное улучшение (значительное урежение симптоматики) – в 35 % случаев (В. В. Шишков, 2009). Причем эффективность такой терапии практически не зависела от формы энуреза. То есть результаты лечения неврозоподобного энуреза ни в чем не уступали по эффективности результатам лечения невротического энуреза.

Парадоксальные техники поведенческой терапии, на наш взгляд, являются психотерапией резерва. И если, к примеру, техника отрицательного самовнушения (М. Д. Танцюра, 1956), нами была несколько раз успешно применена в случаях упорного резистентного невротического энуреза, протекавшего на фоне явного невротического конфликта по истерическому типу, то методика негативного воздействия (К. Ден-лап, 1928), успешно используемая нами (А. И. Нахимовский, В. В. Шишков, 2003) при тикоидных и обсессивно-компульсивных расстройствах, при энурезе не была востребована (возможно, что до нее мы просто не доходили, добиваясь результата с помощью менее спорных техник), хотя и встречается в зарубежной литературе, в т. ч. и применительно к терапии энуреза (В. Франкл, М. Эриксон).

Выявленные ортопедом дефекты позвоночника, в зависимости от их выраженности, требуют разного рода коррекции: остеопатического лечения, назначения комплекса лечебной физкультуры, мануальной терапии.

В профилактике и лечении энуреза большое значение имеет четкое выполнение родителями всех медико-педагогических рекомендаций, нормализация семейной обстановки, исключение не только физических, но и любых других наказаний ребенка, насмешек, связанных с ночным недержанием мочи.

В любом случае крайне важным является комплексный (даже сочетанный, с учетом подключения безопасных медикаментов) подход к лечению энуреза.

Без соответствующего настроя пациента на полное выздоровление, без грамотно и своевременно подключаемого комплекса поведенческой психотерапии, шансов поправиться очень мало.

В нашей практике часто (~25 %) встречаются случаи полного излечения энуреза после одной (!) такой
беседы, проведенной в нашем кабинете. Вы можете посчитать вышесказанное рекламой, но поверьте, что мы неоднократно сталкивались с ситуацией, когда те же, причем слово в слово, рекомендации, но сказанные дома у пациента знакомым психологом, прошедшим обучение у нас, или даже врачом-психотерапевтом, работающим в аналогичном ключе, не срабатывают. Причина в элементарном недонастрое. А обеспечить этот нормальный настрой в домашней обстановке практически невозможно.

Если же все-таки таких рекомендаций будет недостаточно, то проводимое лечение должно быть основано, прежде всего, на принципе максимальной безопасности для ребенка. Врач всегда, придерживаясь научных подходов, должен учитывать и настроенность родителей на тот или иной метод лечения.